| 신청서 | 환자 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 환자 본인일 경우 | 본인 | 환자 본인의 신분증 |
| (만 14세 이상~만 17세 미만으로 주민등록증 미 발급자는 학생증 필요) | ||
| 법정 대리인(친부모)이 신청할 경우 |
1. 만 14세 미만일 경우 | 1. 사본발급을 요청하는 자(법정대리인)의 신분증 사본 |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족 관계임을 확인할 수 있는 서류 | ||
| 2. 만 14세 이상~17세 미만(주민등록증이 없는 경우) | 1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 | |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족 관계임을 확인할 수 있는 서류 | ||
| 3. 환자가 자필 서명한 별지 제9호의 2서식의 동의서 | ||
| 4. 환자 본인의 신분증 사본(학생증) | ||
| 3. 만 17세 이상으로 주민등록증이 있는 경우 | 1. 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 | |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족 관계임을 확인할 수 있는 서류 | ||
| 3. 환자가 자필 서명한 별지 제 9호의 2서식의 동의서 | ||
| 4. 환자 본인의 신분증 사본(학생증) | ||
| 대리인이 신청 할 경우 | 1. 만 14세 미만일 경우 | 1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 2. 법정 대리인이 자필 서명한 별지 제9호의 2서식의 동의서 | ||
| 3. 환자와 법정대리인 간의 가족관계를 확인할 수 있는 서류 | ||
| 4. 법정 대리인이 사본발행 신청인에게 작성한 위임장 | ||
| 5. 법정대리인의 신분증 사본 | ||
| 2. 만 14세 이상~17세 미만(주민등록증이 없는 경우) | 1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 | |
| 2. 환자 본인이 자필 서명한 별지 제9호의 2서식의 동의서 | ||
| 3. 환자 본인이 자필 서명한 별지 제9호의 3서식의 위임장 | ||
| 4. 환자 본인의 신분증 사본(학생증) | ||
| 3. 만 17세 이상으로 주민등록이 있는 경우 | 1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 | |
| 2. 환자 본인이 자필 서명한 별지 제 9호의 2서식의 동의서 | ||
| 3. 환자 본인이 자필 서명한 별지 제 9호의 3서식의 위임장 | ||
| 4. 환자의 신분증 사본 | ||
| 친족만 신청 가능 | 환자가 사망한 경우 | 1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | ||
| 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 | ||
| (가족관계증명서에 환자의 사망표시가 되어 있으면, 사망진단서를 가져오지 않아도 됨) | ||
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 | 1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 | |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | ||
| 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 | ||
| 환자가 행방불명인 경우 | 1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 | |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등분 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | ||
| 3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 | ||
| 환자가 의사무능력자인 경우 | 1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 | |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | ||
| 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자 이을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
- 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그 밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증만 해당됨
- 친족 : 환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속을 말함(형제, 자매는 방계에 속하므로, 친족에 해당되지 않음)
- * 동의서에는 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.
- * 동의서는 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장은 안됨)
- 사본발급용 동의서 및 위임장 다운로드
- 1) 병무청 제출용 증명사진(3X4)을 2매 제출
- 2) 환자의 주민등록증 소지
| 종류 | 용도 |
|---|---|
| 일반진단서 | 보험회사용, 경찰서, 회사, 학교등 |
| 병사(군인)용 | 병무청 |
| 사망진단서 | 사망신고, 보험회사, 직장등 : 진료중 사망, 퇴원 후 48시간이내 사망시 발급 |
| 사체검안서 | 사망신고, 보험회사, 직장등 : 병원도착이전 사망한 경우 발급 |
| 상해진단서 | 경찰서 |
| 장애진단서 | 동사무소, 국민연금관리공단 |
| 후유장애진단서 | 보험회사 치료종결 후 신체장애 잔존시 장애정도 판단 |
| 입원확인서 | 보험회사, 학교, 직장 등 |
| 소견서 | 보험회사, 학교, 직장 타병원 전원시 등 |
| 향후 치료비 추정서 | 보험회사 |
| 진료확인서 | 보험회사, 직장 등 |
| 진료의뢰서 | 타병원 제출용 |
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